Extintor · EXTCOA-0003

OT WO-000129 · 08/09/2026

APTO

Cliente

Distribuidora Andes Norte SAC

Sede

Centro de Distribución Ate

Fecha

08/09/2026

Inspector

Demo Verificador

N° de serie

AZ-702738

Marca / Modelo

Amerex / A411

Área / Piso

ENTRADA ALMACEN / 1

Estado

Aprobada

Ver ubicación GPS (-11.97930, -77.07710)

Checklist Inspección Mensual

Campo	Valor
Indicador (manómetro/peso) en rango verde	Sí
Sello de seguridad intacto	Sí
Pasador de seguridad en su lugar	Sí
Soporte y accesibilidad correcta	Sí
Etiqueta legible y vigente	Sí

Checklist de Señalización según NTP 833.034-2014

Campo	Valor
Señalética presente/adecuada	Sí
Tipo de extintor adecuado para el ambiente	Sí
Extintor con protección/gabinete	Sí
Otros (señalización)	—

Checklist de inspección NTP 350-043-1/2011

17 conforme · 0 no conforme

1 Mal ubicado Conforme

2 Acceso obstruido Conforme

3 Asignación numérica de zona / extintor ausente Conforme

4 Pictograma de uso: carece o ilegible Conforme

5 Etiqueta de fabricación: carece o ilegible Conforme

6 Tarjeta de inspección / etiqueta de recarga: carece o ilegible Conforme

7 Tipo de carga / agente: no identifica Conforme

8 Soporte / colgador / base: ausente o inadecuado Conforme

9 Pasador y/o precinto de seguridad ausente Conforme

10 Manómetro: presión inadecuada o dañado Conforme

11 Manija de acarreo / palanca de activación: dañada o ausente Conforme

12 Manguera: dañada o ausente Conforme

13 Tobera / pitón / boquilla: dañada o ausente Conforme

14 Abrazadera o sujetador de manguera: inadecuado o ausente Conforme

15 Cilindro / cartucho impulsor en mal estado Conforme

16 Pintura del cilindro deteriorada Conforme

17 Otros (especificar en observaciones) Conforme

Evidencia fotográfica (4)

Equipo en su punto, con soporte y señalización

Manómetro en zona operativa

Válvula y precinto de seguridad

Pasador y precinto colocados

Firma del inspector

Firmada el 08/09/2026 10:51